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2020年第10号审计公告:张家界市本级2019年医疗保险基金审计结果

来源:作者:发布日期: 2020-11-30

名 称:2020年第10号审计公告:张家界市本级2019年医疗保险基金审计结果


2020年2月下旬至4月,申博:根据《中华人民共和国审计法》的规定和湖南省审计厅统一安排、张家界市人民政府要求,对张家界市本级2019年医疗保险政策制度落实情况以及基金筹集、管理、使用情况进行了审计。重点审计了张家界市医疗保障局及其医保经办机构,以及财政、税务等部门,并对相关事项进行了必要的延伸和追溯。

一、基本情况

截至2019年12月底,市本级城镇职工基本医疗保险参保单位561个,参保人数30991人;城镇职工大病医疗互助参保单位561个,参保人数30991人;城镇职工生育保险参保单位561个,参保人数26434人。

2019年,城镇职工基本医疗保险基金总收入20,603.21万元,总支出10,805.96万元,年末累计结余55,077.28万元;城镇职工生育保险基金总收入799.44万元,总支出1,287.4万元,年末累计结余56.69万元;城镇职工大病医疗互助基金总收入2,174.47万元,总支出1,159.46万元,年末累计结余4,011.37万元。

审计结果表明,市医保局认真贯彻落实市委市政府决策部署,持续推进医疗保障制度体系建设,努力确保基金收支平稳运行,同时在医保基金监管等方面取得了一定成效。但审计也发现,市本级在医疗保险政策执行、基金筹集、管理、使用等方面还存在一些问题,需进一步整改和提高。

二、审计发现的主要问题

(一)相关政策落实方面存在的问题

1. 截至2019年末,市本级尚未成立医疗保险监督委员会。市医保局建立了医保基金内部审计制度,但未开展医保基金内部审计监督工作。

2. 2019年,市本级参加城镇职工基本医疗保险人员中有498人又在本市区县户籍所在地重复参加城乡居民基本医疗保险。其中,重复参保人员中有319人重复享受城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险待遇。

3. 未按规定暂停欠费人员医疗保险待遇,涉及4917人次。

(二)基金筹集方面存在的问题

一是截至2019年12月,市本级有62家正常经营企业未参加城镇职工基本医疗保险、城镇职工生育保险、城镇职工大病互助保险有6人参加城镇职工基本养老保险而未参加城镇职工基本医疗保险,有4人参加职工基本医疗保险和生育保险而未参加大病互助保险。二是2019年,有34个单位279人缴费基数低于规定保底值,有2个单位72人缴费基数高于规定封顶值。三是欠征城镇职工基本医疗保险70.42万元,欠征城镇职工生育保险1.21万元,欠征城镇职工大病互助保险4.76万元。

(三)基金支出和预算管理方面存在的问题

一是2019年,市医保局在编制市本级社会保险基金预算时,未将城镇职工大病医疗互助保险基金编入预算,对城镇职工基本医疗保险基金和生育保险基金预算收入预算编制不完整,未将财政补贴收入编入预算;二是市财政局安排市本级城乡居民医疗救助资金50万元,当年支出2.60万元,由于市本级未开展城乡居民基本医疗保险业务,结余资金47.40万元未使用,造成财政资金闲置;三是2019年市医保局扩大范围支付公务员医疗补助资金169.95万元,涉及125人次;四是2019年市医保局公务员医疗补助报帐手续审核不严,门诊费用报销手续不完整。五是2019年有2家医疗机构在结算医保费用时未按实际药品种类开具发票,涉及金额862.94万元。六是截至2019年底,医保基金没有按照规定开设财政专户、收入户和支出户,多开设基金账户21个;七是基金支出户余额超限额339.24万元。其中,大病互助保险支出户超限额141万元;公务员补助支出户超限额178.44万元;离休干部医疗基金支出户超限额6.16万元;伤残人员医疗保障基金支出户超限额13.64万元;八是基金结余资金未按规定用于购买国债或转定期存款,涉及金额15,452.48万元;九是截至2019年12月,市医保局累计欠付10家协议医疗机构超协议医保费用267.91万元,其中欠付张家界市人民医院209.08万元。而根据审计抽查的市人民医院提供的相关资料反映,市医保局同期累计欠付市人民医院医保费用为1,509.54万元,两者差额较大。

(四)协议医疗机构存在的问题

1. 重复收取职工生育医疗费用146.26万元,涉及9家协议医疗机构,599人次。

2. 47家协议医疗机构医疗服务收费管理不规范,涉及金额82.54万元。

(五)协议零售药店存在的问题

零售药店存在违规销售药品和非药品现象。审计抽查了2家协议零售药店药品销售情况发现,有1家药店存在将抽纸、牛奶等生活用品作为医保报帐“医药”销售的现象,有1家药店存在销售单味使用中药材违规利用参保人个人账户刷卡支付的现象。

三、审计处理及整改情况

对以上审计发现的问题,申博:依法出具了审计报告,提出了处理意见。张家界市医疗保障局及相关责任单位正在组织整改。申博:将继续跟踪后续整改情况,进一步督促审计发现问题整改情况。

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